急性脑卒中溶栓失败可以进行机械取栓， 而颅内大血管慢性闭塞还有机会开通治疗吗？
| 日期：2020-08-06 阅读量：2265 |
急性脑梗的患者静脉溶栓疗效不佳时，机械取栓正成为时下最热门的救治手段。而公利医院神经内科卒中团队，却已经领先一步，开始着手颅内大血管慢性闭塞的再通治疗。同是血管闭塞，一急一慢，状态不同，处理也不一样。而慢性闭塞的开通要求更高，风险更大，需要更全面的术前评估、更细致的围手术期管理和更精湛的操作技术！且让我们来看看这位41岁的卒中患者，起起伏伏的就诊故事。
邓先生，41岁，因突发“言语不清伴左侧肢体乏力2周”来公利医院神经内科就诊。根据患者既往有高血压、糖尿病、脑梗死等脑血管病危险因素，结合本次发病特点，卒中资深专家吴菲菲副主任医师在门诊很快给出了诊断：脑卒中，立即安排年轻邓先生住进了我院卒中中心进行治疗。
所幸的是，经过初步头颅CT和MRI检查邓先生这次的脑梗面积并不大，这让患者和家属都安心不少。随着医护人员及时积极的治疗，病情也基本好转，言语和肢体功能基本恢复的差不多了。
要知道，大脑中动脉是颅内最主要的供血动脉之一，右侧大脑中动脉慢性闭塞，药物治疗无效，随时可能发生大面积脑梗死而直接导致病人瘫痪甚至危及生命。患者和家属一下子又坐立不安了，怎么办？错过了急性期开通的大血管慢性闭塞，难道就没有机会了吗？41岁的年龄，才刚刚步入人生最精彩高光的阶段，就要时时刻刻生活在心惊胆战之中吗？
我院卒中团队在李龙宣主任的带领下，对患者进行了全面的详细评估。究竟需不需要干预？还能不能干预？什么时候干预？
有些大血管慢性闭塞的患者，自身的侧支血管代偿能满足基本供血需求，完全可以不用冒险进行手术干预。但追问病史，邓先生先前还有一次小卒中发生，本次已经是第二次发作，提示邓先生脑部侧支提供的代偿供血已经不能满足基本的供血需求。公利医院影像科在黄丙仓主任的带领下，很快通过灌注核磁共振成像进一步明确了右侧大脑中动脉供血区的确存在明显灌注不良。这就告诉我们，要干预、要想办法开通这根闭塞的血管!
但是，若是这根血管已经长时间完全闭塞，我们的引导导丝都无法通过的话，我们依然爱莫能助。但经过核磁共振黑血成像分析，我们看到了希望，它告诉我们，邓先生的这根堵住的血管里，尚残存着一丝“涓涓细流”，这就给了我们一次尝试的机会，也给邓先生一家带来了一线光明。
然而问题还没完，邓先生这次刚发生急性卒中，一般错过最早期急性开通血管的时机后，要等待急性卒中病情稳定后，一般要2-3个月的时间，才能谨慎地考虑再次开通闭塞的血管。尤其是颅内血管，比颈部的大血管更脆弱，更复杂，更容易出现各种并发症。但是结合邓先生的情况，如此重要的颅内大血管闭塞，随时存在病情反复和加重的可能，病人急，我们更急。考虑患者这次发病已经2周余，梗死面积又不大，神经功能损伤也不算严重（术前NIHSS评分1分），因此，综合考虑风险和获益，我们卒中团队决定尽快干预，排除隐患。
邓先生，41岁，因突发“言语不清伴左侧肢体乏力2周”来公利医院神经内科就诊。根据患者既往有高血压、糖尿病、脑梗死等脑血管病危险因素，结合本次发病特点，卒中资深专家吴菲菲副主任医师在门诊很快给出了诊断：脑卒中，立即安排年轻邓先生住进了我院卒中中心进行治疗。
所幸的是，经过初步头颅CT和MRI检查邓先生这次的脑梗面积并不大，这让患者和家属都安心不少。随着医护人员及时积极的治疗，病情也基本好转，言语和肢体功能基本恢复的差不多了。
然而，床位医生胡荣郭主治医师和吴大玉副主任医师并没有放松警惕。根据头颅MRI显示的病灶部位和形态来看，面积虽不大，但正处于内外两部分血管供血区过渡的区域，这种梗死，我们称之为“分水岭梗死”，它往往暗示着病灶下面隐藏着大血管的狭窄或闭塞。果然，进一步颅内血管评估提示：右侧大脑中动脉主干闭塞。
要知道，大脑中动脉是颅内最主要的供血动脉之一，右侧大脑中动脉慢性闭塞，药物治疗无效，随时可能发生大面积脑梗死而直接导致病人瘫痪甚至危及生命。患者和家属一下子又坐立不安了，怎么办？错过了急性期开通的大血管慢性闭塞，难道就没有机会了吗？41岁的年龄，才刚刚步入人生最精彩高光的阶段，就要时时刻刻生活在心惊胆战之中吗？
我院卒中团队在李龙宣主任的带领下，对患者进行了全面的详细评估。究竟需不需要干预？还能不能干预？什么时候干预？
有些大血管慢性闭塞的患者，自身的侧支血管代偿能满足基本供血需求，完全可以不用冒险进行手术干预。但追问病史，邓先生先前还有一次小卒中发生，本次已经是第二次发作，提示邓先生脑部侧支提供的代偿供血已经不能满足基本的供血需求。公利医院影像科在黄丙仓主任的带领下，很快通过灌注核磁共振成像进一步明确了右侧大脑中动脉供血区的确存在明显灌注不良。这就告诉我们，要干预、要想办法开通这根闭塞的血管!
但是，若是这根血管已经长时间完全闭塞，我们的引导导丝都无法通过的话，我们依然爱莫能助。但经过核磁共振黑血成像分析，我们看到了希望，它告诉我们，邓先生的这根堵住的血管里，尚残存着一丝“涓涓细流”，这就给了我们一次尝试的机会，也给邓先生一家带来了一线光明。
然而问题还没完，邓先生这次刚发生急性卒中，一般错过最早期急性开通血管的时机后，要等待急性卒中病情稳定后，一般要2-3个月的时间，才能谨慎地考虑再次开通闭塞的血管。尤其是颅内血管，比颈部的大血管更脆弱，更复杂，更容易出现各种并发症。但是结合邓先生的情况，如此重要的颅内大血管闭塞，随时存在病情反复和加重的可能，病人急，我们更急。考虑患者这次发病已经2周余，梗死面积又不大，神经功能损伤也不算严重（术前NIHSS评分1分），因此，综合考虑风险和获益，我们卒中团队决定尽快干预，排除隐患。
既然决定做，就要尽一切可能做好。患者的信任是我们最大的动力。李龙宣主任带领神经内科介入团队为患者制定了详尽的手术方案，如针对各种可能出现的并发症逐一制定相应的应急预案、药物治疗的充分准备、生命体征的仔细监测、周到的生活护理以及患者及家属的心理疏导，无一不细致入微……终于等到这一刻。
手术前后的影像对比显示，血管再通成功，血流灌注良好，患者安然无恙，这是我们共同期待已久的结果，梦想就这样实现了吗？术后30分钟复查的头颅CT，却再一次让我们的心情变得沉重起来。病灶处出现了高密度影，是脑出血了？高灌注了？为了搞清楚真伪，我们启用了更新的武器，双能CT。双能CT的结果告诉我们颅内的高密度影是碘剂渗漏，排除了术后出血的可能。
术后没有出血，不代表完全成功。术后麻醉的复苏、早期的镇静、血压的严格管理，高灌注损伤以及血管再闭塞的预防，一道道关卡，都离不开护士的严密监测、医生的时刻关注、严密细致的用药调整以及最先进的功能影像技术的保驾护航。就这样在医护不间断的悉心呵护下，病人逐一闯关成功。
术后复查的CT上，高密度影逐渐变淡，很快，完全消失了。术后4天，复查灌注CT显示，两侧脑组织的血流灌注对称良好。患者也很快自如的下地活动了。
当患者拿着锦旗向我们表示感谢时，大家的心情是雀跃的，之前的紧张、忙碌、忐忑都化作为成功地喜悦。我们由衷地为患者高兴，也为更广大的有类似困扰的患者高兴。
因为在此之前，颅内慢性闭塞的血管，只能以开颅进行血管搭桥的方式解决颅内供血问题，不但成本高、风险高，开颅手术还存在着创伤大、恢复慢的弊端。如今，我们能通过微创介入手术的方式，开通颅内慢性闭塞的血管，恢复颅内供血，那真正又给病人创造了一项奇迹，真正再次以微小创伤解决重大问题。
李龙宣主任指出，颅内大血管慢性闭塞开通治疗，目前只有少数医院可以开展。与急性大血管闭塞的取栓治疗以及颅外血管慢性闭塞开通治疗相比，颅内血管慢性闭塞开通无疑难度更大，对术者来说需要承担更高的风险和责任。术中随时可能发生夹层、出血或异位栓塞，差以毫厘，谬以千里，这需要事先就制定详细的紧急预案和补救措施。另外术前精准的影像学评估、围手术期的用药，术后72小时的严密监测，每个环节都至关重要，需要整个医护团队共同配合，缺一不可。
因为在此之前，颅内慢性闭塞的血管，只能以开颅进行血管搭桥的方式解决颅内供血问题，不但成本高、风险高，开颅手术还存在着创伤大、恢复慢的弊端。如今，我们能通过微创介入手术的方式，开通颅内慢性闭塞的血管，恢复颅内供血，那真正又给病人创造了一项奇迹，真正再次以微小创伤解决重大问题。
李龙宣主任指出，颅内大血管慢性闭塞开通治疗，目前只有少数医院可以开展。与急性大血管闭塞的取栓治疗以及颅外血管慢性闭塞开通治疗相比，颅内血管慢性闭塞开通无疑难度更大，对术者来说需要承担更高的风险和责任。术中随时可能发生夹层、出血或异位栓塞，差以毫厘，谬以千里，这需要事先就制定详细的紧急预案和补救措施。另外术前精准的影像学评估、围手术期的用药，术后72小时的严密监测，每个环节都至关重要，需要整个医护团队共同配合，缺一不可。
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