急性脑卒中溶栓失败可以进行机械取栓， 而颅内大血管慢性闭塞还有机会开通治疗吗？

　　急性脑梗患者静脉溶栓疗效不佳时，机械取栓正成为时下最热门的救治手段。而公利医院神经内科卒中团队，却已经领先一步，开始着手颅内大血管慢性闭塞的再通治疗。同是血管闭塞，一急一慢，状态不同，处理也不一样，而慢性闭塞的开通要求更高，风险更大！且让我们来看看这位41岁的卒中患者，起起伏伏的就诊故事。
　　邓先生，41岁，因突发“言语不清伴左侧肢体乏力2周”来公利医院神经内科就诊。根据患者既往有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，结合本次发病特点，门诊医生很快给出了诊断：急性脑卒中，立即安排年轻邓先生住进了我院卒中中心进行治疗。
　　所幸的是，经过初步检查，邓先生这次新发脑梗面积并不大，随着医护人员及时的精心治疗，病情也基本好转，这让患者和家属都安心不少。
　　然而，医生并没有轻易放松警惕。根据患者本次病灶的部位和形态来看，面积虽不大，但位置特殊，处于内外两部分血管供血区过渡的区域，这种梗死，我们称之为“分水岭梗死”，它往往暗示着病灶下面隐藏着大血管的狭窄或闭塞。果然，进一步颅内血管评估提示：右侧大脑中动脉主干闭塞。要知道，大脑中动脉是颅内最主要的供血动脉之一。它的闭塞，随时可能再次引发脑梗死而直接导致病人瘫痪甚至危及生命。
　　患者和家属一下子又坐立不安了。41岁的年龄，才刚刚步入人生最精彩高光的阶段，就要时时刻刻生活在心惊胆战之中吗？
　　我院卒中团队在李龙宣主任的带领下，对患者进行了全面的详细评估。究竟还有没有机会治疗？该怎么治疗？
　　虽然说灌注核磁共振成像进一步证实邓先生的脑部存在明显血流灌注不足，需要尽早开通这根血管，但若这根血管已经长时间完全闭塞，连手术导丝都无法通过的话，我们就实在爱莫能助了。好在核磁共振黑血成像分析，帮我们看到了在邓先生这根堵住的血管里，尚残存着一丝“涓涓细流”，这就给了我们一次尝试的机会，也给邓先生全家带来了一线希望。
　　虽然给了我们机会和希望，但手术难度之大，向我们神经介入团队提出了高难度的挑战。颅内血管相比颈部大血管更纤细而脆弱，手术操作极易导致血管损伤、破裂出血；闭塞的血管里本就充满血栓，导丝通过时，随时可能诱发栓子脱落，引发新的脑梗；慢性闭塞患者的脑组织很长时间处于缺血状态，一下子开通血管，血流丰富起来，又容易让长期饥渴的脑组织一下子“消化不良”，产生“高灌注损伤”……
　　不治，邓先生的后半生就会始终处于悬崖的边缘，随时可能再发卒中，致残、致死；治，手术可能带来的各种并发症，出血、梗死再发、高灌注损伤同样能让患者生不如死。
　　无论再高的难度，再大的风险，患者需求和信任就是我们最大的动力。李龙宣主任带领神经内科介入团队为患者制定了详尽的颅内血管慢性闭塞开通的介入手术方案，如针对各种可能出现的并发症逐一制定相应的应急预案、药物治疗的充分准备、生命体征的仔细监测、周到的生活护理以及患者及家属的心理疏导，无一不细致入微……终于等到这一刻。
　　术后血管再通成功，血流灌注良好，患者安然无恙，这是我们共同期待已久的结果。虽然，术后复查的头颅CT上一度出现了高密度影（通常高密度影提示脑出血），但更新的武器——双能CT，很快帮我们排除了术后出血的可能，告诉我们只是碘剂渗漏。而后的麻醉复苏、早期的镇静、血压的严格管理，高灌注损伤以及血管再闭塞的预防，一道道关卡，都离不开护士的严密监测、医生的时刻关注、严密细致的用药调整以及最先进的功能影像技术的保驾护航。就这样在医护不间断的悉心呵护下，病人逐一闯关成功。
　　当患者拿着锦旗向我们表示感谢时，大家的心情是雀跃的，之前的紧张、忙碌、忐忑都化作为成功地喜悦。我们由衷地为患者高兴，也为更广大的有类似困扰的患者高兴。
　　因为在此之前，颅内慢性闭塞的血管，只能以开颅进行血管搭桥的方式解决颅内供血问题，不但成本高、风险高，开颅手术还存在着创伤大、恢复慢的弊端。如今，我们能通过微创介入手术的方式，开通颅内慢性闭塞的血管，恢复颅内供血，那真正又给病人创造了一项奇迹，真正再次以微小创伤解决重大问题。
　　李龙宣主任指出，颅内大血管慢性闭塞开通治疗，目前只有少数医院可以开展。与急性大血管闭塞的取栓治疗以及颅外血管慢性闭塞开通治疗相比，颅内血管慢性闭塞开通无疑难度更大，对术者来说需要承担更高的风险和责任。术中随时可能发生夹层、出血或异位栓塞，差以毫厘，谬以千里，这需要事先就制定详细的紧急预案和补救措施。另外术前精准的影像学评估、围手术期的用药，术后72小时的严密监测，每个环节都至关重要，需要整个医护团队共同配合，缺一不可。
  　　颅内动脉闭塞性病变，具有较高的致残率、致死率，始终是医患共同关注的热点问题。目前，急性闭塞血管再通获得了一定的疗效，取得了大家的共识。而对于慢性闭塞的再通治疗，仍存在很大争议。究竟颅内动脉慢性闭塞要不要再次开通？
　　有些无症状性的颅内动脉慢性闭塞在标准的药物治疗下，卒中的发病率并不高。但有些患者却很不幸，闭塞后第一次卒中就重度残废或者死亡从而失去了防患于未然的机会。所以我们今天就要告诉大家，哪些慢性闭塞的颅内血管需要再通治疗——那些非致残性卒中或者反复TIA发作的患者。
通俗点说：
　　慢性闭塞的血管已经满足不了脑部供血的需求，并导致轻微的卒中发作。虽尚未造成严重的后果，但已经敲响了警钟的，需要再通，防患于未然。（灌注核磁共振成像可以帮助我们明确脑部供血的情况。）
　　对于虽有颅内动脉慢性闭塞，但无缺血症状的患者，提示自身有良好的血管代偿来保证供血，无需再通。
　　对于有颅内动脉慢性闭塞，也有明确缺血事件发生，但闭塞血管供血区已经发生严重梗死并遗留严重的神经功能障碍的，就已经失去了再通的意义，无需再通治疗。
　　简言之，对于颅内血管慢性闭塞的患者，无症状的，无需治疗；已经发生严重脑梗的，已错失良机，也无需再治了；只有那些反复发生轻微缺血事件，反复“挑衅”我们的患者，最需要再通治疗。