“私人定制”用药方案，个性化随访指导--公利药学门诊为患者用药全程保驾护航

         你是否患上高血压、高血脂、糖尿病、冠心病后，长期规律服药也不见效？身患多种慢病，你是否也不知如何用药？随着慢病人群日渐庞大，类似这样的临床用药问题日益凸显。去年，上海市浦东新区公利医院推出抗凝药物管理与药物治疗管理（MTM）特色门诊，临床药师从幕后走向台前，结合患者年龄、性别、种族、体重、生活习惯，甚至基因型，为患者“私人定制”用药方案，大大提升治疗效果，同时有效规避不合理用药带来的风险。

         2017年新春长假刚过，上海市浦东新区公利医院药学门诊迎来了一位焦虑的病人。市民张大姐自2016年3月被诊断出有房颤后开始服用华法林治疗，从起初每日半片，逐渐增加至每日一片半，然而张大姐的抗凝指标，即国际标准化比值（INR）始终没有达标。这可愁坏了张大姐和她的家人，终日担心房颤治疗效果不佳会引发严重的并发症。

         当天坐诊的董婧药师耐心询问了张大姐的情况，认真研究了既往病史后，建议张大姐进行华法林相关基因检测。2天后，检测结果显示张大姐对华法林的敏感性较低，需要增加用药剂量。

         董婧药师结合张大姐的年龄、体重、身高、性别、民族和合并用药等因素，建议她服用华法林的剂量增加至每日两片。在此后12个月的随访中，张大姐的INR值始终维持在适宜范围，全家人的心头大石终于落地。

 

        董婧药师解释说，华法林是临床上常用的一种抗凝药物，主要通过抑制凝血因子的活化从而抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体清除已经形成的血栓。

        然而，华法林的临床疗效和不良反应在不同患者中存在较大的差异。除了年龄、性别、种族、体重、生活习惯等外，基因也会影响华法林抗凝疗效。因此根据检测到患者的基因型，再结合其他因素，可以精确估算服药剂量，解决药物剂量、疗效不佳、药物相互作用等用药问题，减少用药风险，提高药物疗效。

 

        目前，药源性疾病已成为世界范围内的第四位死亡原因，世界卫生组织一项调查表明，全球有1/3的患者死于不合理用药，而不是疾病本身。为患者提供个性化的合理用药指导服务，有利于提高患者的用药合理性和安全性。

        据了解，公利医院药学门诊的出诊药师，均从事了多年临床药学工作，专业基础扎实、临床经验丰富，不仅能解答常见的用药问题，评价患者健康与用药情况，还能为患者提供不同专业的特色用药指导，制定药物治疗计划与方案。不仅如此，出诊药师还会为重点患者建立档案，对患者进行个体化指导和随访，监测和评价药物治疗反应，重整治疗药物医嘱，实现“全程化药学服务”。